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攀枝花市中心医院消化内镜中心超声内镜(EUS)

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攀枝花市中心医院消化内镜中心超声内镜(EUS)

  超声内镜进入中国已有20多年的历史,目前,内镜超声检查术(EUS)在国内逐渐进入普及阶段,装备超声内镜设备的医院越来越多,诊断性和治疗性EUS的应用愈加普遍,多项EUS应用已接近国际水平,个别项目如内镜超声下放射性粒子植入治疗胰腺癌处于国际领先水平。中国EUS临床应用回顾内镜超声的诊断在国内已较为普及,尤其消化道及胆胰疾病的诊断性应用在各大医院的内镜中心已多有开展。经科室讨论提出,院领导的敏锐眼光,我院已经在全省地市级三级甲等医院中率先引进了奥林巴斯超声内镜检查设备。这套设备的引入将大大提高我院对于消化道早期癌症以及癌症的TNM分期等诊断率,对于胆道胰腺系统疾病的诊断率;同时,引入的超声内镜下介入治疗,将实现诸多疾病的微创治疗。

胸外科、呼吸科

  超声内镜在食管癌诊治中的应用

  超声内镜对于食管癌的分期具有重大意义,准确的TNM分期可以帮助判断预后,在无淋巴结转移和无远处转移的食管癌患者中,病变侵犯的深度将直接影响预后:

  1、超声内镜可以分辨肿瘤的侵犯层次,可以筛选出可以进行内镜下手术的患者,避免为患者做不必要的扩张切除手术;

  2、超声内镜可以判断肿瘤周围淋巴结情况并行超声引导下细针穿刺活检获取病理;

  3、超声内镜可以判断肿瘤是否侵犯临近组织以及有无远处转移;

  4、超声内镜能比CT检查更敏感而可靠地显示出病变是否累及血管。

  超声内镜对于食管癌的诊断方面,不简单的停留在病理层面,已经深入到,是否有淋巴结转移、远处转移层面,对于患者能否接受手术治疗、手术治疗后效果(是否残留,是否复发)的早期评价均有不可取代的重要地位。

  超声内镜在纵膈以及肺疾病诊治中的应用

  对于纵膈以及肺疾病的传统检查依然是CT、MRI等检查,但随着技术的发展,消化超声内镜、纵膈镜、支气管超声内镜等新技术已经逐渐显示出相较于各种无创检查所没有的独特优势,及在取得无创检查同等结果的同时,可以取得“金标准”——病理结果。纵隔镜、支气管超声内镜可以准确的对于前纵隔、上纵膈的病变做出较高的诊断价值,但对于后纵隔、隆突下的病变,消化超声内镜以及相关穿刺技术可以起到安全、准确的诊断。

  1、对于纵膈内肿瘤的与食管的关系有明确的判断:消化超声内镜可以借助肿瘤与食管接触点边缘处的形态,来判断肿瘤情况:如果肿瘤与食管接触面呈“亚蒂形”,多提示为纵膈肿瘤累及食管,如为“广基形”,多提示为食管外生性肿瘤;

  2、对于转移性淋巴结的诊断:纵膈中多数异常肿大的病变均为淋巴结,传统的检查方式CT、MRI仅仅能显示直径大于1cm的病灶,且不能取得病理结果,消化超声内镜可以对于小于1cm的病灶做出准确诊断,且对于需要进行穿刺取得病理结果的病灶进行穿刺活检;对于发现原发灶的肺癌、上消化道癌做出精确N分期的判断。

  3、消化超声内镜与肺癌:支气管超声内镜穿刺可以很好的评估第2、3、4、5、7、10、11组前上纵膈淋巴结的情况,但对于4L、8、9组等后下纵膈淋巴结,只有消化内镜超声能做出评估,故消化超声内镜以及支气管超声内镜相结合,可以对于纵膈全部12组淋巴结做出最有价值的评估。

普外科

  一、超声内镜在胃癌诊治中的应用

  超声内镜对于胃癌的分期具有重大意义,准确的TNM分期可以帮助判断预后,在无淋巴结转移和无远处转移的食管癌患者中,病变侵犯的深度将直接影响预后:

  1、超声内镜可以分辨肿瘤的侵犯层次,可以筛选出可以进行内镜下手术的患者,避免了患者非计划在手术的情况发生;

  2、超声内镜可以判断肿瘤周围淋巴结情况,便于外科医生对于能否实现淋巴结清扫的判断,特别是可以准确地将可以切除的肿瘤(T1~T4a其)与(T4b期)区分开来,在某种程度上确实一些患者的治疗方案产生了影响;欧洲超声内镜指南指出超声内镜可以并且应该应用于外科手术前没有远处转移的胃癌患者的分期判断,以便于给患者选取最适合的诊治方案;

  3、超声内镜可以判断肿瘤是否侵犯临近组织(如:肿瘤是否侵犯腹腔干. 肠系膜上动脉等);

  4、超声内镜能比CT检查更敏感而可靠地显示出病变是否累及临近血管。

  5、超声内镜穿刺技术还可以对于一些常规胃镜检查以及胃镜活检无法证实的肿瘤,进行超声内镜下的肿瘤穿刺活检,从而获取病理检查的直接证据,避免了大块活检术所带来的大创面、出血以及穿孔的发生,以微小的创伤获取病理明确诊断;特别是对于胃淋巴组织淋巴瘤、皮革胃、巨大肥厚胃粘膜疾病方面的鉴别,有重大的指导作用。

  二、超声内镜在肠道疾病诊治中的应用

  结肠位于腹腔内,临近脏器较多,特别是对于下腹部、盆腔,超声内镜于直肠部可见前列腺、精囊、膀胱、引导、子宫;于乙状结肠可见膀胱底部、左侧卵巢、髂内血管;于结肠脾曲可见脾脏、左肾及胃底体部;于横结肠上方可见胃,后方可见胰腺;于结肠肝曲部可见肝脏、胆囊;于升结肠后方可见右肾。男性的前列腺及精囊和女性的阴道及膀胱为最易识别的界线和结构。超声内镜对于结肠肿瘤的诊断、术前分期和随访;粘膜下肿瘤的诊断及与外压性病变的鉴别;炎症性肠病的诊断以及可疑肠外病变的诊断均有较高的诊断率。

  高频微探头超声内镜可清晰的分清肠壁的各层结构,准确的判断病变侵犯、累及的层次,病变的来源层次,病变的回声特点,对于鉴别肠道粘膜下肿瘤、判断癌变的分期、区分是否为外压性病变有巨大的优势。

  较低频率的超声内镜,扫查范围较广,可对临近肠壁的各个脏器做出准确的判断,特别适用于直肠部位周围,直肠中下段、肛管周围的扫查,也是前列腺疾病的首选影像学检查。

  超声内镜针对直肠癌可进行精准的术前分期,有助于临床治疗方案的选择,尤其是利用超声内镜对早期直肠癌做出判断后,无需行切除范围较多的经腹手术,而改行经肛局部切除术,是患者保留肛门括约肌进而提高生活质量,还可对粘膜内癌做出评价,避免开刀手术带来的巨大创伤,同时也可避免内镜手术切除侵润性癌的可能,避免了两次手术带来的损失。

肝胆外科、内分泌科

  超声内镜在胰腺疾病诊治中的应用

  超声内镜可以避免肠气、胃气的干扰,取得胰腺和相关组织的近距离的超声影像,同时可避免患者暴露于X线的照射,能准确的区分囊性病变与实质性病变,可以显示慢性胰腺炎的器质性改变、胰腺癌的局部扩散、淋巴结转移和血管的侵犯,可以发现仅有0.2cm的病灶,可以精确定位穿刺0.5~1cm的病灶;同时对于腹膜后的病变的诊断也具有独特的优势。胰腺作为胃、十二指肠的比邻器官,超声内镜扫查胰腺仅仅只间隔一层消化道壁(5MM) ,不管从显示还是穿刺胰腺组织都是其他传统检查所不可取代的。

  1、对于胰腺癌:胰腺癌的发病率最年上升,胰腺癌通常发现即为晚期,病死率极高,对于是否能早期发现胰腺癌是长期困扰医学界的难题。传统的胰腺癌检查方法多种多样,但均存在着不同的不足之处,超声内镜作为一种新兴的检查手段,具有最高的敏感性(可以发现小于0.2cm的病灶),同时可以通过超声内镜引导穿刺,精确定位病灶部位,取得病理结果;在胰腺癌的T分期上也明显优于其他传统检查(CT. MRI. MRCP),同时在对于判断胰腺癌是否侵犯血管方面亦是最好的检查,特别是对于判断腹腔干及肠系膜上动脉侵犯时已无法手术切除,避免不必要的开关手术。

  2、对于胰腺囊性病变:胰腺囊性病变的区分对于随后选择什么方式的治疗有重大的意义,单纯的超声内镜对于胰腺囊性病变的区分有一定局限性,但结合超声内镜下引导的穿刺技术,对于胰腺囊性病变的区分有重大的意义;重点是能筛选出胰腺假性囊肿(约占所有囊性病变的90%),胰腺假性囊肿可以用内外引流的方式进行治疗,除此之外的其他囊性病变绝大多数都需手术治疗(特别是对于如胰管内乳头状黏液瘤等有恶变倾向的疾病)。对于浆液性囊腺瘤及良性囊腺瘤可通过超声内镜引导下囊内无水酒精注射治疗法消除囊壁使之纤维化以消除病灶。

  3、对于慢性胰腺炎:超声内镜是发现慢性胰腺炎最敏感的手段,可以发现慢性胰腺炎早期的纤维化改变,在超声内镜下慢性胰腺炎表现为胰腺组织回声不均匀、形态不规则,胰管扩张、胰管形态不规则,胰石、胰实质钙化等并排除并早期诊断是否合并胰腺癌;在美国慢性胰腺炎诊断指南中,已经将超声内镜对胰腺的扫查纳入了诊断慢性胰腺炎的诊断依据;

  4、对于急性胰腺炎:超声内镜在识别水肿型、坏死型胰腺炎方面,与CT大致相近,除此之外最重要是超声内镜还能够发现微小的胆总管结石(2MM)、壶腹部结石;为急性胰腺炎的病因治疗提供最有效的诊断。

  5、对于胰腺内分泌肿瘤:大多数的传统检查手段,均只能发现相对较大的胰腺内分泌肿瘤,但此时肿瘤有可能已经恶变,超声内镜可以发现小于0.3cm的肿瘤,且可以通过超声内镜引导下的穿刺取得病理组织,能够肿瘤进行准确定位,以便于后期治疗手段的选取。特别是对于引起顽固性低血糖的胰岛B细胞瘤可见行超声内镜引导下无水酒精注射术毁损肿瘤达到根治性目的而避免外科手术。

  超声内镜在胆总管及壶腹部疾病诊治中的应用

  壶腹部以及胆总管中下段比邻十二指肠,与超声内镜的探头仅有“一壁之隔”(5MM),对于该部位以及邻近组织,均能清晰显示,对于管壁、管腔内情况有其优势。

  1、同时作为侧视镜,同样可以直视壶腹部情况,与同为侧视检查的ERCP相比较,具有无创性的特点,避免了由于ERCP带来的胰腺炎风险。

  2、对于胆管癌、壶腹癌等疾病,超声内镜不但能够显示原发灶,同时能够显示十二指肠、胰腺、周围大血管和局部淋巴结情况,不但对于胆管癌、壶腹癌的TNM分期有重要的指导意义,而且能够显示胆总管下端的情况,对于外科手术有极强的指导作用。

  3、对于困难插管的ERCP患者,还可以通过超声内镜引导下穿刺肝内2级胆管或胆管下段,进行顺行、逆行相结合的方式,插管成功,实现后续的治疗。

  4、对于胆总管结石、肿瘤、蛔虫的鉴别,超声内镜能实现无气体干扰最近距离扫查,相对传统检查手段,超声内镜更具优势。

结束语

  攀枝花市中心医院消化内镜中心随着超声内镜技术的不断提高,相关仪器设备的不断更新,我中心将逐步开展多种超声内镜引导下的治疗技术,如:1、超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术(主要用于胰腺癌、慢性胰腺炎、其他上腹部器官或腹腔内恶性肿瘤引起的顽固性腹痛);2、超声内镜引导下放射性粒子植入精确肿瘤内放疗;3、超声内镜引导下肿瘤的射频消融;4、超声内镜引导下肿瘤局部化疗;等一系列技术。特别是对于晚期肿瘤性疼痛,非甾体抗炎药物以及阿片类麻醉剂均收效甚微,而腹腔神经丛阻滞术弥补了这一缺憾,对于98%以上的患者均有确切的作用,腹腔神经丛阻滞术由来已久,传统的方式是以开刀、CT引导下为主,只从有了超声内镜的引入,传统方式已经被逐渐取代,超声内镜引导的下的腹腔神经丛阻滞术有其独特的优势;首先,穿刺路径短,由于腹腔神经丛紧邻贲门部胃壁后方,通过超声内镜容易定位腹主动脉旁的腹腔神经丛,可轻松的穿刺进行注射;其次,避免了CT引导下从后方入路带来的脊柱神经系统的并发症;同时,也减少了开放方式带来的巨大创伤,故对于晚期肿瘤引起的顽固性腹痛,超声内镜引导下腹腔神经丛阻滞术为最优选择。

  相信在未来,随着超声内镜技术人员的不断努力以及超声内镜相关设备的不断更新,超声内镜技术在人类疾病的诊治方面,已开启了消化内镜从腔道内走向腔外脏器的诊断和治疗的崭新篇章,是消化内镜史上的革命性技术之一。

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